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Confirmation triennale

Ce formulaire est un échantillon et n'est pas destiné à l'impression.

1120-Code-«Member_Number»

Nom intégral du parti politique:

Je suis la personne dont le nom et l'adresse apparaissent sur la déclaration en annexe.

Par la présente, je confirme que j'ai effectivement signé la déclaration ci-jointe et que je suis membre du parti politique mentionné ci-dessus.

 Oui /  Non

Nom de famille

Prénom(s)

Adresse postale

Ville| Terr.| Code postal

Par la présente, je confirme qu'Élections Canada peut partager les renseignements personnels fournis sur ce formulaire avec le parti politique nommé ci-dessus.

 Oui /  Non

Signature 

Date

Déclaration sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels fournis dans le présent formulaire sont recueillis en vertu de la Loi électorale du Canada afin d'administrer l'enregistrement des entités politiques. L'information est accessible au public conformément à la Loi, et certains renseignements sont publiés sur le site Web d'Élections Canada à www.elections.ca. Vous pouvez accéder à vos renseignements personnels ou demander de les faire corriger sous le régime de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Pour obtenir des précisions sur la collecte et l'utilisation de ces renseignements, consultez l'entrée du Fichier de renseignements personnels DGE PPU 036 à www.infosource.gc.ca