C'est un modèle de certificat du juge. Le formulaire est intitulé « Résultats du vote après un dépouillement judiciaire ». Les renseignements suivants doivent y être inscrits : le nom de la circonscription, la date de l'élection, le nombre de votes déposés pour chaque candidat, le nombre total de votes valides, de votes rejetés et de votes déposés.
Sous les résultats, on peut lire le texte suivant : « Certificat du juge après un dépouillement judiciaire. Je certifie par la présente qu'à la suite du dépouillement judiciaire que j'ai présidé, le résultat des votes obtenus par chaque candidat et des bulletins rejetés est tel qu'énoncé ci- tarit d'union dessus. » Le juge signe le formulaire et inscrit la date. Au bas du formulaire, on peut lire que le juge transmettra une copie à chacun des candidats et l'original au directeur du scrutin.