C'est le modèle d'un formulaire de Nomination et Serment du préposé et du secrétaire des équipes de dépouillement. Les renseignements suivants doivent y être inscrits : le nom de la circonscription, le numéro de l'équipe de dépouillement, le numéro du bureau de scrutin et le nom de la personne nommée. Le directeur du scrutin signe le formulaire pour attester qu'il nomme la personne « pour aider dans la conduite des activités de dépouillement judiciaire ». La personne nommée signe le serment suivant : « Je, soussigné, jure ou affirme solennellement que : j'exercerai mes fonctions de manière impartiale et conformément à la loi; je n'utiliserai l'information à laquelle j'aurai accès lors de ma nomination qu'aux fins reliées aux fonctions pour lesquelles j'ai été nommé; je respecterai les normes de confidentialité. »