C'est un modèle sour la page 1 d'un Rapport de dépouillement d'urne. Les renseignements suivants doivent y être inscrits : d'abord, à la partie supérieure, le nom de la circonscription, la date du dépouillement et le numéro de l'urne ou les types de bulletins de vote spéciaux; ensuite, sous la rubrique « Dépouillement initial par l'équipe de dépouillement », le nombre de votes déposés pour chaque candidat, le nombre total de votes valides déposés, de bulletins rejetés, de bulletins annulés, de bulletins non utilisés et de bulletins de vote contestés, ainsi que le nombre total de bulletins. La section plus bas porte sur les reclassifications unanimement acceptées. On y inscrit de quelle enveloppe à quelle enveloppe le bulletin a été déplacé et la raison du déplacement.
La page 2 sert à consigner les bulletins de vote contestés. On inscrit, pour chaque bulletin, les renseignements suivants : le numéro du bulletin (composé du numéro de l'urne suivi du numéro séquentiel du bulletin contesté), la décision du juge, à savoir s'il a rejeté ou accepté le bulletin, en faveur de qui, ainsi que les commentaires sur cette décision. Le juge appose ses initiales à la fin de chaque ligne.
La page 3 sert à consigner les résultats du dépouillement définitif. Les renseignements suivants doivent y être inscrits : le nombre de votes déposés pour chaque candidat, le nombre total de votes valides déposés, de bulletins rejetés, de bulletins annulés, de bulletins non utilisés et de bulletins de vote. Cette page doit être signée par le préposé et le secrétaire, paraphée par les représentants des candidats et certifiée conforme par le juge.